Zagreb, Štrigina 1a

Tel. 01/2399100

Fax. 01/2399111

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

Opisni obrazac ponude za inicijalnu suradnju

Poziv za iskaz interesa za suradnju u području

sudjelovanja međunarodnih stručnjaka i stručnjakinja na skupovima u RH

- Znanje bez granica (B) -

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala

OPISNI OBRAZAC PONUDE ZA INICIJALNU SURADNJU

Znanje bez granica (B)

POTPORA SUDJELOVANJU INOZEMNIH STRUČNJAKA

U DOGAĐANJIMA KOJE ORGANIZIRAJU UDRUGE U HRVATSKOJ U 2010. GODINI

I. OSNOVNI PODACI O UDRUZI
1.	Naziv udruge	
2.	Naziv udruge na engleskom jeziku	
3.	Adresa (ulica i broj)	
4.	Grad		5.	Županija	
6.	Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje i dužnost koju obavlja (npr. predsjednik/-ca, direktor/-ica)	
7.	Telefon		8.	Telefaks	
9.	Adresa e-pošte		10.	Internetska stranica	
11.	Godina osnutka	
12.	Datum i godina upisa u Registar		13.	Registarski broj	
14.	Registrirana kod	
15.	Broj žiro-računa i naziv banke	
16.	Ciljevi osnivanja, sukladno Statutu	
17.	Svrha i područje djelovanja	
18.	Djelatnost udruge, sukladno Statutu	
19.	Ukupan broj (upisati broj)	članova		osnivača	
	od toga (upisati broj)	građana		pravnih osoba	
20.	Naziv i/ili imena i prezimena osnivača udruge (ako je broj veći od 10 priložite popis kao prilog ovom obrascu)	
21.	Udio volonterskog rada u udruzi
	a) broj osoba koje volontiraju	
	b) broj sati volonterskog rada ostvarenih u 2009. godini	
22.	Broj zaposlenih na dan prijave projekta (upisati broj)	na određeno		na neodređeno	
23.	Je li vaša udruga u sustavu PDV-a (označite sa “x”)	Da		Ne	
24.	Ukupno ostvareni prihod udruge u 2009. godini (upišite iznos)	
25.	Od toga ostvareno iz (upišite iznos)
	a) državnoga proračuna	
	b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
	c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti	
	d) prihoda od članarine	
	e) donacija poslovnog sektora u RH	
	f) donacija građana/građanki RH	
	g) donacija međunarodnih donatora	
26.	Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2009. godini	
27.	Ukupan iznos isplaćen za naknade drugog dohotka u 2009. godini	
28.	Podaci o prostoru u kojem organizacija djeluje
	a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
	b) Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
	c) Prostor grada/županije (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
29.	Broj ukupno odobrenih potpora u 2009. godini	
30.	Broj partnerstva u koja je udruga uključena	
31.	Izrađujete li i tiskate godišnji izvještaj o radu? (označite sa “x”)	Da		Ne	
	Ukoliko ste označili odgovor “Da”, kome ga dostavljate?
32.	Imate li uveden sustav kvalitete djelovanja?	Da		Ne	
Ukoliko ste označili odgovor "Da", koji sustav i od kada?

PODACI O INOZEMNOM STRUČNJAKU/INJI ZA ČIJE SUDJELOVANJE SE TRAŽI POTPORA

1. Ime i prezime	
2. Država	
3. Obrazovanje i profesionalno iskustvo inozemnog stručnjaka/inje relevantno za cilj i temu događanja	

OPIS DOGAĐANJA

1. Naziv i vrsta događanja
2. Organizator događanja
3. Datum i mjesto održavanja
4. Ime i prezime koordinatora/ice događanja
5. Cilj, svrha i sadržaj događanja te njegova povezanost s prioritetnim područjima Poziva (jasno naznačiti jedno ili više prioritetnih područja navedenih u tekstu Poziva, u poglavlju III. 1. Uputa za podnošenje prijave)
6. Očekivani širi doprinos dolaska inozemnog stručnjaka/inje u Hrvatsku

TROŠKOVI SUDJELOVANJA INOZEMNOG STRUČNJAKA/INJE - SPECIFIKACIJA TROŠKOVA

Molimo popunite zadane tablice

A. Sredstva koja se traže od Nacionalne zaklade (70% od ukupnih troškova):

VRSTA TROŠKA (dodatno specificirati)	IZNOS (valuta)
Troškovi smještaja	0,00
Putni troškovi (vlak, autobus, zrakoplov)	0,00
UKUPNO	0,00

B. Osigurana sredstva (30% od ukupnih troškova):

VRSTA TROŠKA (dodatno specificirati)	IZNOS (valuta)	IZVOR FINANCIRANJA (naziv organizacije, kontakt osoba, tel.)
Troškovi smještaja	0,00	
Putni troškovi	0,00	
Dnevnice	0,00	
UKUPNO	0,00				

UKUPNO A. i B.	0,00

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI !

U PAPIRNATOM OBLIKU U 1 PRIMJERKU: Izvadak iz Registra udruga Republike Hrvatske ne stariji od 3 mjeseca, a prihvatljiva je i preslika navedenog Izvatka, Ovjereni i potpisani Opisni obrazac ponude za suradnju, Popunjena Izjava o preuzimanju obveza, Nacrt službenog programa događanja, Preslike predračuna/ponuda (oblik mora biti sukladan hrvatskim računovodstvenim standardima) iz kojih se vidi visina i struktura svih troškova sudjelovanja. U ELEKTRONIČKOM OBLIKU – NA CD- u: Popunjeni Opisni obrazac ponude za suradnju Popunjeni Obrazac životopisa inozemnog/e stručnjaka/inje za čije se sudjelovanje na događanju traži financijska potpora

MP

Mjesto i datum: ___________________	_______________________________

Ime i prezime te

potpis osobe ovlaštene za zastupanje

5

Nenad Arbutina

2005-09-14T14:44:54